약제 급여 목록 및 급여 상한금액표

◇ 제ㆍ개정 이유

가. (신설)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조의2에 따라 요양급여를 신청한 약제에 대해 요양급여대상으로 결정하고, 제11조의2제9항에 따라 요양급여대상여부 및 상한금액을 결정 고시함

나. (삭제 및 변경)「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제12조 및 제13조제4항 등에 따라 조정신청 또는 직권으로 급여대상여부 및 상한금액을 변경하는 것을 결정하여 고시함

◇ 주요내용

가. 별지1 요양급여대상약제 신설

나. 별지2∼3 요양급여대상약제의 상한금액 및 제품명 등 변경

다. 별지4 요양급여대상약제 삭제

제1조(목적) 이 표는 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항의 규정에 의한 약제 급여 목록 및 급여 상한금액을 정함을 목적으로 한다.

제2조(약제 급여 목록 및 급여 상한금액 등) ① 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표는 별표1과 같다.② 제1항의 규정에도 불구하고 약사법 제31조의2 및 제42조 규정에 의한 원료의약품 및 동법 제41조 규정에 의한 조제실제제의 경우에는 제1항의 규정에 의한 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표에 등재된 것으로 본다.③ 약제비용이 건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부 고시)에 포함되어 있는 약제는 상한금액란에 "산정불가"로 표기한다.④ 모든 약제는 정, 캡슐, 앰플, 병, 통 등 생산규격단위로 등재한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각 호의 구분에 따른다.1. 산소, 아산화질소는 단일단위(각 10L, 45L)로 등재2. 주문공급용 방사성의약품은 최소단위(1mCi)로 등재⑤ 약제의 상한금액은 등재된 생산규격단위로 표기한다. 다만, 분할조제용 내복제, 혈액투석용 인공관류용제, 혈액응고인자는 규격란에 "⑴"로 구분하여 최소단위 가격을 표기하고, 혈액응고인자 중 생산규격단위가 10,000 I.U 이상인 경우 KI.U로 표기한다.

제3조(코드부여방법) ① 주성분코드 부여방법은 별표2와 같다.② 제품코드 부여방법은 별표3과 같다.③ 주성분명 및 제품명 등 표기방법은 별표 4와 같다.

제4조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.

부칙 제1조(시행일) 이 고시는 2026년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 사항은 각 호의 구분에 따른 날부터 시행한다.1. 별지3에 따라 변경되는 약제 : 2027년 9월 1일제2조(삭제되는 약제의 보험급여 기한에 관한 경과조치) 별표 1의 개정규정에도 불구하고 ‘별지4’에 따라 삭제되는 약제는 2027년 3월 31일까지 요양급여 대상으로 본다.